闫东杰医生的科普号

正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。 胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。 少量积液（＜300ml）,一般无症状。x先检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。 胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。 除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。 以下就一些常见问题，简单说明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。 ·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？ 胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛。 并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合适？ 第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。 ·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？ 胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。 ·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？ 在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。 ·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？ 适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。 禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。） ·预防感染有哪些注意事项？ 操作时，严格遵照无菌操作原则进行。

1、结核性胸膜炎因为拖延的时间比较长，可以转化为慢性包裹性脓胸。已经形成包裹的脓胸，一般不需要做闭式引流。2、慢性包裹性脓胸，除了手术治疗外，没有其他更好的办法。3、手术是择期性，控制稳定，脓包没有明显外穿，无明显发热、气短等不适症状，手术可以暂缓进行，待抗结核治疗使病变（包括肺内等其他部位病变）稳定的情况下，再行手术。我个人一般建议在抗结核治疗一年以后手术。有些1、20年，比较年轻（3、40岁以内）的患者，看上去完全钙化，但手术不一定很难。4、对于既往没有发现，现在也没有特殊症状，对身体几乎没有影响的慢性包裹性脓胸，因为存在内穿造成肺损坏，外穿造成胸壁脓肿的潜在危险，以及近年来有部分恶性病变表现与慢性包裹性脓胸相似，所以还是建议在身体条件比较好的时候手术治疗。5、手术本身并不难，主要危险在于：肺内病变的严重程度；脓包与肺组织、与胸壁粘连的程度能否完整剥除；是否会造成较大量的出血；术后复发。6、只要掌握好手术时机，认真细致的手术操作，充分松解压缩的肺组织使其复张，患者基本可以治愈。7、近年来，有经验做胸膜剥脱术的医生少了，很多手术并不规范，造成脓胸、支气管胸膜瘘等严重并发症，甚至一误再误，过早的，不恰当地进行补救手术，给患者造成极大的身体损伤以及经济和精神上的巨大压力。8、目前在北京手术的费用大约在4-5万元，需要术前义务献血，主要花费在术中术后输血量的多少，以及恢复期营养支持的多少。

1、胸壁结核首先表现为胸部局部隆起，稍硬，逐渐增大，由不疼到逐渐疼痛加重，皮肤逐渐变红，肿物逐渐变软，然后破溃流脓，一般是黄白色或灰色脓汁，有时有白色干酪渣子样物质。大约一周左右，脓汁逐渐减少，有些会自然封口，结脓痂，但隔几天又会破溃，有较少的脓汁排出，长期不愈合。部分患者病变以干酪物质为主，这部分患者发展较慢，出现红肿破溃的情况比较少。2、胸壁结核大多可以通过胸壁彩超，胸部增强CT以及相关血液检查明确诊断，少数需要通过穿刺活检或手术确诊。部分患者会合并有肺结核、胸膜结核球、或者包裹性脓胸。2、治疗上首先是抗结核治疗，不能太着急，一般服药2-3个月才能见到比较明显的效果。3、在吃药的开始，胸壁结核可能会迅速变得更肿，或更红，要破溃的样子，是正常的，是药物产生作用，使病变坏死化脓的表现。而另一部分患者对药物不很敏感，特别是干酪为主的病变，可能没有这个过程，而是变化不大，或者直接缩小，但停药后有可能反复增大。4、很红要破的时候可以穿刺抽脓，或者手术切开引流。这时做手术，可能刀口不愈合，可能形成窦道，或者再次复发。此时抽脓或者手术是为了引流，促进坏死组织和脓汁排出，避免溃烂面积过大，促进愈合而采取的措施，部分患者可以愈合，部分患者可能需要二次手术。5、不论是否采取穿刺抽脓的措施，有红肿过程的病变大多会破溃，也不用害怕，简单换药就可以，不论创面大小，可以清水淋浴，淋浴后创面用碘伏消毒后，纱布遮盖即可。6、如果形成窦道或者迁延不愈合，我们一般建议服药6个月甚至一年后再做手术，根据病变范围大小，将胸壁内外的病变一并清除，可能需要切除部分肋骨。这时手术刀口基本可以愈合，复发或残留窦道的几率比较小，但总会有一些人会复发或产生窦道，需要更多次的手术。7、各种结核的治疗，都和药物、自身免疫力有关，要做到按时吃药，均衡饮食，适当锻炼，保证休息。

1、气胸最大的危害是张力性气胸，压迫纵隔，造成循环呼吸障碍导致死亡。 2、自发性气胸多见于肺大泡破裂，少部分由于原发病变侵破胸膜。治疗原则就是先行胸腔插管，胸腔闭式引流保证患者生命安全，再根据情况手术或保守治疗。 3、气胸破损较大时，穿刺管过细，不能及时排除胸内气体，甚至睡眠时关闭引流，都可能造成不可挽回的危险。 4、标准气胸插管治疗，是通过闭式引流戳卡，置入外径8mm，内径5mm左右的一次性胸腔引流管，连接水封瓶，见到气体排出后固定。 5、术后透视，必要时调整引流管位置。对于初发气胸多可当时复张。 6、术后无气体排除，无明显残腔、积液7天后，可夹闭引流管24小时，无复发，可拔管。复发或术后持续排气2-3天，伴感染征兆，应选择手术治疗。

目前胸外科的手术有传统的开胸手术，也有电视胸腔镜手术。 有一部分医生和患者，愿意在胸腔镜手术的前面加上“微创”两个字，这两个字怎么来的，我不知道，只能猜想是不是从胸腔镜手术英文是VATS的发音来的。 这两种手术有其各自的特点和适应情况。应该说，凡是胸腔镜能做的手术，传统开胸手术都能做，反过来就不一定了。一部分胸腔镜手术会在术中转开胸手术。传统开胸手术的刀口一般比胸腔镜手术刀口长，最小的刀口可以接近胸腔镜最长的刀口。当然，无论长短，刀口的愈合时间是一样的。 近年来，胸腔镜手术开展越来越普遍，大概有以下几种原因：1、它的表皮创伤小，只有几个小切口，甚至是一两个小孔。胸腔镜手术治疗的病变，大多是比较轻的病变，术后恢复快，给人一种创伤小的感觉，从而使“微创”的概念容易被中国的老百姓接受。2、近年来由于医疗纠纷增多，医生自我保护，医保限制收费，血液供应困难，体检发现早期病变增加，经济状况改善重症患者减少等等原因，手术难度大大下降，可以适应胸腔镜手术。也有很多确实需要开胸做的手术没人做，即使想做技术上也不是所有医生都做的了。3、胸腔镜手术的手术费用一般比开胸手术贵，在手术费用极低的今天（全肺切除术国家规定的收费标准不超过1200元，包括医护人员手术服装、手术室设备、非一次性手术器械的消毒和使用费折旧费，包括术中用的手套、盐水和纱布等不能记账的消耗品，包括3名医生2名护士1名麻醉师及其他辅助人员半天的工资。胸外科的手术费用几乎都是赔本的。），推荐使用胸腔镜是必然的。 4、随着手术量的增加，医生操作胸腔镜手术的技巧逐步熟练了。 选择哪种手术方式，还是要看病变的情况，简单的，早期的，容易做的，建议用胸腔镜。

患者提问： 疾病:恶性胸腺瘤分期分型 病情描述:家属3个月前进行了胸腺瘤手术，病理报告只写了“胸腺肿瘤伴大片坏死，部分纤维间质中见异性肿瘤细胞，核仁明显，浸润性生长，结合临床，可符合恶性胸腺瘤。”没有分期和分型。 希望提供的帮助:1）如果要知道详细的分期具体要做什么检测？要知道分型要做什么检测？（病理报告已经获取，如上所述，没有注明分期和分型） 2）如果是胸腺癌，要确定属于几期要做什么检测？要知道是属于什么癌细胞要做什么检测？（咨询过其他医院的以医生，说是要做什么免疫基因检测，具体叫什么也不太清楚。）胸腺癌具体现在常用分类有哪几种？（有医生说分成什么腺癌、类癌之类的，与网上查到的不太一样）首都医科大学附属北京胸科医院胸外科闫东杰回复：胸腺肿瘤分类: 1、胸腺瘤(良性恶性)上皮细胞型淋巴细胞型混合细胞型2、胸腺癌3、胸腺类癌4、胸腺畸胎瘤5、胸腺脂肪瘤6、胸腺淋巴瘤7、胸腺囊肿 其中，胸腺瘤曾经有良恶性的说法，因为单纯从病理形态学上很难分良恶性，所以现在一般叫侵袭性胸腺瘤，通常是按病理分期，一般来说，I期就是过去说的良性胸腺瘤或非侵袭性性腺瘤。 Masoka病理分期：Ⅰ期：大体标本有完整包膜，镜下无外侵Ⅱ期：肉眼观察侵及纵膈脂肪或肠膜,或镜下侵及包膜Ⅲ期：肉眼侵及心包，大血管或肺Ⅳ期：胸膜或心包种植Ⅴ期：淋巴和血液转移而胸腺癌，直接就是恶性肿瘤，一般为鳞癌，因为相对少见，所以也没有很好推广过分期标准。从你描述的情况来看，可能属于侵袭性胸腺瘤，如果没有外周的侵犯，应该是I期或者II期。术后可以考虑放疗，化疗。

首都医科大学附属北京胸科医院胸外科闫东杰回复： 1、食管癌术后一月余，可以逐渐增加饮食的硬度，应该可以吃面条，馄饨，饺子等。注意少量多餐，注意细嚼慢咽，用牙齿代替部分胃的功能。目前每天至少要分6次进餐，才能保证营养。食管癌术后最重要的问题就是保证营养，要逐渐恢复到术前的进食数量。 2、病理分期T3N1M0，建议化疗后放疗，一般术后2-3月即可开始放疗。 3、晚间焦虑是否与饥饿有关？如果没有关系，可以咨询精神科医生，以安眠药维持。 4、注意复查血常规，血生化，看是否存在贫血，低蛋白，电解质紊乱等情况。

患者提问：描述：化疗六个疗程，胸部，脑部各放疗25次了 时间：2013-01-16 至 2013-10-09 科室：唐山人民 医院,放化五药物名称：健脾益肾颗粒和中药服用说明：服用快一个月了 ，恶心，不想饭吃，暂时停服了做完放化疗效果挺好，肿瘤标志物都正常，原发肿瘤也很稳定，做ct显示肝上有阴影，考虑是肿瘤，但是没影响肝功，为什么 患者想在恶心呢，当地医生说肝部肿瘤影响不到食欲不振和恶心呢，患者为什么出现恶心，食欲不振呢，还有肿瘤标志物都正常，为什么还转移呢，是通过什么转移的 呢，作为家属看着亲人这样难受实在 是看病心切，恳求您给指点，万分感谢！首都医科大学附属北京胸科医院胸外科闫东杰回复：1、是否通过病理确诊为小细胞肺癌？2、如果已经确诊，产生恶心，影响食欲是多方面的，比如（1）脑转移，肝转移，纵隔淋巴结肿大压迫食管，腹腔淋巴结转移等各种占位性病变，不论肝功是否正常，都可能恶心呕吐。（2）低蛋白，贫血，消瘦，恶液质状态（3）肿瘤释放物质或代谢废物不能及时通过解毒排泄等途径排除（4）化疗、中药、营养品等药物或食物3、肿瘤标志物从不正常到正常，只能表示治疗有效，不能代表治愈。不少患者肿瘤标志物可能一直是正常的。4、绝大多数肺癌病变是不可能通过化疗，放疗消除的，所以必然存在转移的可能，转移的途径基本上是血液、淋巴和直接种植。

患者：检查及化验： 所患疾病： 肺大泡 阻塞性肺气肿 所就诊医院科室：重庆附二院 呼吸内科 检查及化验： CT影像描述：双侧胸廓对称，略呈桶状胸改变，气管居中，气管及支气管显示通畅。双侧肺野透亮度明显增高，双肺上叶见大小不一囊状透光影，左肺上叶见巨大囊状透光无肺纹理区，大小约17x12.9CM，左肺上叶组织被压缩不张。右肺上叶及双肺下叶少许条索影。双肺门及纵膈内末见明显肿大淋:巴结。上纵膈气管旁见淋巴结钙化。双侧胸腔未见明显积液影。诊断意见：1.双肺气肿，双肺多发肺大泡形成。2．丫左肺上叶巨大囊状透光无肺纹区，考虑巨大肺大泡，局限性气胸不除外，伴左肺上叶被动性不张，请随访。3．右肺上叶及双肺下叶纤维灶。4．上纵膈淋巴结钙化。 治疗情况： 吃的左氧氟沙星 、安茶硷‘吃后仍然不见好转 病史： 左肺上叶见巨大囊状透光无肺纹理区，大小约17x12.9CM 这种病能否采取保守疗法怎样治疗更好首都医科大学附属北京胸科医院胸外科闫东杰：我们需要的不是CT的描述，说实话，对于我们这样有经验的医生，你的CT至少会是什么样，都会有一个粗略的印象。现在你是希望讨论如何治疗，而对治疗的讨论，就需要看到具体的影像细节，以及患者的心肺功能等检查。 理论上来说，巨大肺大泡应该手术治疗，但患者实际是双肺多发肺大泡，也可以叫多囊肺。那么右肺上叶的肺大泡是什么样，多到什么程度？左上叶的肺大泡和这个巨大的大泡有多远，能不能一并切除，切除的范围会有多大？患者剩余的肺恐怕至少是肺气肿，这样的肺功能能不能耐受麻醉？肺大泡切除后，左下肺的扩张是否会加重肺气肿？手术之后能否使肺功能有明显的改善？这些都需要在手术前查明白，如果简单的肺大泡切除手术并不能明显改善肺功能，那么就无法手术或者需要做肺移植手术。 所以，并不是简单的告诉我CT的报告就可以。要看到CT的片子，肺功能，血气分析的数值等。如果没有手术的基本条件，只有吸氧、止喘、必要时抗感染治疗、呼吸锻炼、中医中药调养、改善居住环境等保守治疗的方式。 至于是常规开胸手术还是胸腔镜手术，只是一般的技术问题，要根据实际情况来选择。

患者：检查及化验：我母亲这次感冒被查出肺大泡，右肺中间有8公分，她已经74岁，打了几天点滴，已经不咳了，这里的医生劝最好手术，她这么大年纪了，能不手术治疗么？首都医科大学附属北京胸科医院胸外科闫东杰：1、肺大泡是先天性疾病，不是感冒引起来的。 2、靠近肺边缘的肺大泡是造成气胸的潜在危险，肺内较大的肺大泡是导致反复感染，影响呼吸功能的潜在危险，如果现在没有明显相关的病变，可以不做手术，如果出现过气胸或者肺脓肿，建议手术。